Psychiatrische Institutsambulanzen in Baden-Württemberg : Behandlungsauftrag, Arbeitsweise, Evaluation

Abstract

Hintergrund: Im Zuge der Reform der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) wurden seit April 2002 erstmals in Baden-Württemberg Psychiatrische Institutsambulanzen eingerichtet. Die vertraglichen Grundlagen fordern eine ergänzende zielgruppenorientierte Spezialversorgung, nämlich von chronisch und schwer psychisch Kranken sowie die Vermeidung von Krankenhausbehandlung.

Methoden: Gegenstand der Untersuchung ist die Evaluation des neuen Versorgungsbausteins Psychiatrische Institutsambulanz. Der Zugang erfolgte unter 3 Aspekten: Im Rahmen einer multizentrischen Untersuchung wurden mittels ambulanter Basisdokumentation die Patientenstrukturen von 11 neu gegründeten Institutsambulanzen in Baden-Württemberg analysiert. Ein Vergleich der Einrichtungen sollte empirische Referenzwerte liefern, insbesondere hinsichtlich der Identifikation von Patientenprofilen und Aspekten der regionalen Versorgung. In Teil II wurde ein innovatives ambulantes Angebot für chronisch alkoholabhängige Patienten der Tübinger Institutsambulanz auf seine Erfolgsraten untersucht. Teil III evaluiert anhand bewährter Erfolgsstandards die Effektivität der Tübinger Institutsambulanz. Mittels Hospitalisierungsvergleich wurde an einer Stichprobe von 177 neu in die Institutsambulanz aufgenommenen Patienten und in einem Referenzzeitraum von 12 Monaten untersucht, ob die ambulante Behandlung einen Einfluß auf die Verkürzung oder Vermeidung stationärer Behandlung hat. Prädiktoren des Behandlungserfolgs wurden bestimmt. Eine Kosten-Nutzen-Analyse beschäftigte sich mit der aus der Reduktion stationärer Behandlung resultierenden Kostensenkung.

Ergebnisse: Die Ergebnisse belegen, dass Institutsambulanzen die Versorgung chronisch und schwer psychisch kranker Patienten sichern, die die typische Risikopopulation für rasche Wiederaufnahmen in die Klinik darstellen. Schwerpunktmäßig werden 3 Gruppen von Patienten behandelt: chronisch schizophrene Patienten, Suchtkranke sowie Patienten mit schweren Neurosen und Persönlichkeitsstörungen. Es wird nachgewiesen, dass sich durch das Angebot der Tübinger Institutsambulanz die Inanspruchnahme stationär-psychiatrischer Versorgung reduzieren läßt. Ein signifikanter und klinisch relevanter Effekt fand sich für die Hospitalisierungsdauer, nicht jedoch für die Hospitalisierungsrate. Insbesondere für die nach stationärem Aufenthalt zur Nach- und Weiterbehandlung in die Institutsambulanz übernommenen Patienten, konnte innerhalb eines Jahres eine wirkungsvolle Reduktion der kumulierten personenbezogenen Behandlungsdauer um durchschnittlich 60% erreicht werden. Mit der Reduktion von Zeiten der Rehospitalisierung sind Kosteneinsparungen von durchschnittlich 40% der stationären Vorjahreskosten verbunden. Die Komorbidität einer Persönlichkeitsstörung ist ein negativer Prädiktor für den Behandlungserfolg.

Das 100-Tage-Programm der Tübinger Institutsambulanz stellt einen vielversprechenden Ansatz in der ambulanten niederschwelligen Behandlung schwer alkoholkranker Patienten dar. Unter Berücksichtigung des Patientenprofils mit langen Krankheitsverläufen, zahlreichen Vorbehandlungen, sozialer Desintegration und einem hohen Anteil an komorbiden psychischen Störungen sprechen moderate Effekte in den Erfolgsraten (52% Erfolgsquote, 33% Abstinente in 100 Tagen) und der stationären Wiederaufnahmerate (während der Behandlung und im Verlauf von 6 Monaten: 33%; Katamnese 6 Monate: 40%) für ein wirksames Programm. Als Behandlungsstandard für diese Patientengruppe ist das 100-Tage-Programm für andere Ambulanzen zu empfehlen.

Schlussfolgerung: Die bisherigen Ergebnisse belegen, dass die Psychiatrische Institutsambulanz zur Versorgung chronisch psychisch Kranker leistungsfähig ist. Zur Erfassung der Effizienz müssen zukünftig weitere klinische und soziale Parameter herangezogen werden. Kontrastierende Versorgungsangebote, z.B. vergleichende Untersuchungen mit der Klientel von Nervenarztpraxen der Region, als Gruppe mit "Standardbehandlung" wären sinnvoll.

Background: "Psychiatric hospital outpatient clinics" have been implemented in Baden-Wuerttemberg by the time of the reform of compulsory health insurance in April 2002. The decree dicts additional specialised outpatient treatment programs for chronically and severely mentally ill patients to reduce readmission rates.

Methods: Psychiatric outpatient clinics, a new treatment form in the German mental health system, were evaluated. In a multicenter study, standardised basic documentation data from 11 new founded psychiatric outpatient clinics in Baden-Württemberg were analysed. A comparison between centers was outperformed to demonstrate differences in patient characteristics and regional aspects of mental health care with the goal to create reference values. In part II, outcome in an new, innovative outpatient care program for chronic alcoholics was evaluated. In part III, effectiveness of treatment in the psychiatric outpatient clinic of the university of Tuebingen is evaluated using established outcome parameters. Using the indicator "hospitalization", the study investigated whether treatment in an psychiatric outpatient clinic predicted a reduced incidence or length of stay for inpatient treatment. Readmission rates and the duration of inpatient psychiatric treatment over a 12 month period were assessed in a sample of 177 patients newly admitted to the outpatient clinic to examine the effect of the treatment on abbreviation or prevention of rehospitalization. Predictors of outcome were identified and a benefit-cost-analysis considering the costs of consecutive readmission to inpatient treatment was outperfomed.

Results: Chronical and severely ill patients are a risk population for rapid re-admission to hospital. Our results show that psychiatric outpatient clinic treatment is an effective treatment approach in maintainance therapy of this patient population. Mainly 3 clusters of patients are treated: such with chronic schizophrenia, addiction and severe neurosis/personality disorder. Treatment in the Tuebingen outpatient clinic reduce utilization of psychiatric inpatient care. There are significant effects of outpatient treatment on the length of stay in hospital in case of a rehospitalization but not on the rate of rehospitalization. More specifically, for patients who received outpatient clinic treatment subsequent to an inpatient treatment, cumulative personal length of hospital stay was reduced by 60% within one year. This lead to an approximately 40% decrease in treatment costs relative to the previous year. Comorbid personality disorder served as a predictor for poor treatment success.

The "100-day-program" of the Tuebingen psychiatric outpatient clinic represents a promising treatment approach in low-profile outpatient treatment of severely alcohol-dependent patients. In view of the profile of the sample with long duration of illness, frequent hospitalizations, a high level of social disintegration and high psychiatric comorbidity, the moderate effects in treatment prove the effectiveness of the treatment program. More specifically, treatment success rate was 52%, with a 33% abstinence for 100 days. Readmission rate to inpatient treatment was 33% during the treatment period and 40% during a 6 month follow-up period. The "100 day program" represents a recommendable treatment approach for this patient group and should be considered in the mental health system.

Conclusions: Results suggest that psychiatric outpatient clinics represent effective treatment approach in mental health care of chronically mentally ill patients. Further research on their effectiveness is provided and should consider additional clinical and social parameters. Additionally, comparative studies with comparable mental health treatment approaches like psychiatric practice as "standard treatment" are recommended.