Einfluss der Regionalisierung auf das geburtshilfliche Outcome einer Chefarztklinik mit über 1.000 Entbindungen

Abstract

Die Zielsetzung einer bestmöglichen Qualität hat in vielen Bereichen der Medizin zur Zentrenbildung geführt. Auch in der Geburtshilfe hat eine Zentrumsbildung stattgefunden, mit dem Ziel, die perinatologische Versorgung von Schwangeren, Müttern, Neu- und Frühgeborenen risikoadjustiert interdisziplinär zu organisieren. So werden Perinatalzentren Level I und II von perinatalen Schwerpunkten (Level III) und Geburtskliniken (Level IV) unterschieden. Diese Stufen wurden im September 2005 erarbeitet und sind zum 1. Januar 2006 in Kraft getreten. In dieser Untersuchung sollte erarbeitet werden, inwieweit Schwangere in die Entbindungsklinik mit adäquater Versorgung überwiesen werden und welche Auswirkungen die Einführung dieser Maßnahmen auf das geburtshilfliche Outcome in Geburtskliniken, speziell einer Chefarztklinik mit über 1000 Entbindungen unter gleicher Leitung hatte. Ausgewertet wurden die Daten aus der Perinatalerhebung in Baden-Württemberg. Es wurden 3 Jahrgänge mit vergleichbarer Entbindungszahl ausgewählt. Zum einen 1995 um den Zeitfaktor zu berücksichtigen, 2005 vor Einführung der Perinatalzentren entsprechend dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) und 2007 nach etablierter Einführung. Den eigenen Daten wurden jeweils die Daten der vergleichbaren Chefarztkliniken mit über 1.000 Entbindungen (C3-Kliniken) und die Daten aus gesamt Baden-Württemberg gegenübergestellt. So lassen sich allgemeine Veränderungen über die Zeit von Veränderungen abgrenzen, die mit Einführung der Strukturreform in Zusammenhang stehen. Besonders deutlich zeigt sich die durch die Strukturreform bewirkte Veränderung an der Tragzeit bei Entbindung. Die sehr frühen Wochen, unter 32 SSW, werden nur noch als Einzelfälle in Geburtskliniken entbunden und auch bei den Entbindungen zwischen 32 und 37 SSW zeigt sich hier ein deutlicher Rückgang. Passend hierzu liegt der Anteil der sehr kleinen Kinder an nicht Perinatalzentren 2005 und 2007 signifikant unter dem in Baden-Württemberg. Gerade das Hochrisikokollektiv von Frühgeborenen unter 1500g wird praktisch nicht mehr in peripheren Kliniken entbunden. Sowohl 2005 als auch 2007 sind entsprechend deutlich weniger Pädiater bei Geburten in den C3-Kliniken und dem RBK anwesend als in Baden-Württemberg. Passend zu dem niedrigeren Anteil an Risikogeburten ist das kindliche Outcome an den peripheren Kliniken besser, ablesbar am vergebenen APGAR und den seltener notwendigen Reanimationsmaßnahmen. Auf den Geburts-pH eines Kindes hat allerdings die Strukturreform bis jetzt keinen Einfluss. Dieser scheint eher vom unterschiedlichem Management einer geburtshilflichen Abteilung abzuhängen und hat sich auch über die Jahre seit 1995 nicht wesentlich beeinflussen lassen. In der Rubrik Schwangerschaft wurden Daten erhoben, die das unterschiedliche Risikokollektiv der Kliniken aufzeigen. Allgemein nehmen die im Mutterpass dokumentierten Risiken in der Schwangerschaft signifikant zu. Insgesamt zeigen sich bei den anamnestischen Schwangerschaftsrisiken mit Ausnahme des Diabetes Mellitus eher Unterschiede im Verlauf der Zeit, als zwischen den Klinikkollektiven. Hier zählen eher solche Risiken mit ein, die eine besondere Schwangerschaftsvorsorge nötig machen, als Besonderheiten für die Geburt und damit die Geburtsklinik bedeuten. Demgegenüber haben sich bei Risiken, die im Verlauf einer Schwangerschaft entstehen, teils deutliche Unterschiede zwischen den C3-Kliniken (dem RBK) und Baden-Württemberg nach Einführung der Perinatalzentren ergeben. Diese zeigen sich vor allem bei Schwangeren mit Frühgeburtlichkeit und Plazentainsuffizienz, aber auch bei Mehrlingsschwangerschaften. Entsprechend werden Schwangere, die eine intravenöse Wehenhemmung benötigen, eher in Perinatalzentren betreut. Ebenso Patientinnen, bei denen eine Lungenreifeinduktion durchgeführt wird. Bei anderen Schwangerschafts- oder Geburts-Risiken, wie der Blutung vor 28 SSW, der Präeklampsie oder auch dem Gestationsdiabetes hat sich wider Erwarten keine unterschiedliche Verteilung auf die Klinikkollektive nachweisen lassen, genausowenig bei der notwendigen postpartalen Verlegung eines Kindes in die Kinderklinik. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass sich die durch die Strukturreform intendierte Veränderung der Risikokollektive weitestgehend vollzogen hat. Diese Veränderungen haben allerdings oftmals bereits 2005, also ein Jahr vor der offiziellen Strukturreform stattgefunden.

Objective: The initiation of perinatal centres with different characteristics should contribute to a reduction of risks in obstetrics. In this analysis we wanted to explore the effect these measurements have on the clinical outcome in a maternity clinic with more than 1000 deliveries under the same head physician.

Materials-Methods: We selected 3 years with a similar number of deliveries, first 1995 to account for the time factor, second 2005 before initiation of perinatal centres according to the GSG and third 2007 after the effective initiation. We evaluated the data from the perinatal statistic of Baden-Württemberg and compared our own data with the data from other maternity clinics with a similar number of deliveries and with all deliveries of Baden-Württemberg.

Results: In the period 1995 to 2005 first of all the general risk factors changed, as increasing age, obesity, diabetes, other illnesses and state after caesarean section, but not so much the clinical outcome of the newborn. In the aftermath we recognised as intended from GSG a shift to mature babies with a corresponding higher birth weight and a decreasing number of deliveries with risk factors. Accordingly the outcome of the newborn is better which shows the pH at birth and the APGAR score. The difference between the years is not very grave as our clinic has always found itself on a good level of outcome compared to the other maternity clinics of Baden-Württemberg.

Conclusion: GSG has lead to the intended changes in clientele in the maternity clinics. Predictable emergencies in peripheral clinics are getting less and thus the clinical outcome better. But the overall perinatal outcome for Baden-Württemberg shows no improvement in spite of the better structure and supply of the perinatal centres.