Inhaltszusammenfassung:
Die koronare Herzerkrankung zählt zu den weltweit häufigsten Todesursachen, doch eine frühzeitige Diagnostik und Therapie kann Prognose und Symptome deutlich verbessern. Neue Methoden wie die CCTA mit CT-FFR-Bestimmung und die CT-MPI ermöglichen eine nichtinvasive anatomische und funktionelle Bewertung von Koronarstenosen. Da der Nachweis hämodynamisch relevanter Stenosen essenziell für die Planung revaskularisierender Maßnahmen ist, stehen verschiedene nichtinvasive Tests mit unterschiedlicher Genauigkeit zur Verfügung. In den letzten Jahren hat die invasive FFR-Messung die Diameterstenose als Referenzstandard abgelöst, weshalb die Suche nach einer zuverlässigen nichtinvasiven Alternative Gegenstand aktueller Forschung ist.
Diese Dissertation analysiert post-hoc Daten der prospektiven, multizentrischen SPECIFIC-Studie, die die diagnostische Genauigkeit der dynamischen CT-MPI im Vergleich zur invasiven fraktionellen Flussreserve evaluierte. Für die jetzige Analyse wurden CT-FFR-Werte mithilfe des syngo.via Frontier CT cFFR-Programms auf Grundlage der CCTA berechnet, mit dem Goldstandard der invasiven FFR-Messungen validiert und den CT-MPI Werten gegenübergestellt. Von 132 Patienten blieben nach Ausschluss von 30 Patienten wegen Bildqualitätsproblemen oder unvollständiger Messungen 102 Patienten.
Die diagnostische Genauigkeit der CT-FFR auf Patientenebene zum Nachweis einer Ischämie, definiert als invasive FFR ≤ 0,8, ergab eine Sensitivität von 81,3% und eine Spezifität von 59,3%. Im Vergleich dazu zeigte die CT-MPI mit 89,6% eine höhere Sensitivität und mit 68,5% eine höhere Spezifität. Die explorative Datenanalyse zeigte, dass die AUC-Werte des CT-FFR-Verfahrens im Vergleich zum MPI-Verfahren insgesamt niedriger sind, sowohl auf Patienten- als auch auf Gefäßebene. Der Unterschied ist in den RCA-Messpunkten und bei der Gesamtheit aller Messpunkte geringer, während er bei den Messpunkten der LAD- und CX-Gefäßbereiche größer ist. Beide Verfahren zeigen die niedrigsten AUC-Werte im LAD-Gefäßgebiet. Der statistische Vergleich der AUC-Schätzungen mittels des Verfahrens von DeLong et al. ergab in keinem der betrachteten Fälle signifikante Unterschiede. Insbesondere in den Einzelanalysen der Gefäßbereiche RCA, LAD und CX ist die geringe Fallzahl einen limitierenden Faktor. Somit deutet sich nur rein deskriptiv ein potenzieller Vorteil der CT-MPI gegenüber der CT-FFR an.
Die diagnostische Genauigkeit der CT-FFR im Vergleich zum invasiven Goldstandard variiert in der Literatur, doch ihre Kombination mit der CCTA erhöht Spezifität und positiven prädiktiven Wert. Während die CCTA allein koronare Herzerkrankungen ausschließen kann, ermöglicht die CT-FFR eine präzisere funktionelle Bewertung von Stenosen und kann unnötige invasive Eingriffe vermeiden. Ein weiterer Vorteil ist die umfassende Erhebung von FFR-Werten im gesamten Gefäßbaum, im Gegensatz zur punktuellen invasiven FFR-Messung. Auch die CT-MPI verbessert die diagnostische Genauigkeit gegenüber der alleinigen CCTA und ermöglicht zusätzlich die Erkennung mikrozirkulatorischer Störungen. Besonders bei moderaten Stenosen steigert die Kombination von CT-FFR und CT-MPI die Spezifität und Identifikation hämodynamisch signifikanter koronarer Herzerkrankungen. Die Sensitivität und Spezifität von CT-MPI und CT-FFR variieren je nach Studienmethodik und Fallzahl, wobei einige Arbeiten eine ähnliche diagnostische Leistung beider Verfahren zeigen. Ein kombinierter Einsatz könnte die diagnostische Genauigkeit weiter steigern, wie in der Erweiterung der SPECIFIC-Studie und anderen Arbeiten vorgeschlagen.
Es ist zu berücksichtigen, dass die Ergebnisse der CT-FFR und CT-MPI stets im klinischen Kontext interpretiert werden sollten, unter Einbeziehung der Symptomatik und möglicher Begleiterkrankungen. Da die CT-FFR auf mathematischen Modellen zur Schätzung von Fluss und Druck basiert, dient sie als Indikator für die Wahrscheinlichkeit einer hämodynamischen Signifikanz, jedoch nicht als direkter Nachweis einer Ischämie. Auch die CT-MPI ist als ergänzendes funktionelles Verfahren zu betrachten. Zur weiteren Validierung sind größere multizentrische, randomisierte Studien mit unselektierten Patientenkollektiven und klinischen Endpunkten erforderlich. Zudem müssen zeitlicher Aufwand, Rechenleistung und Strahlendosis reduziert sowie ein diagnostischer Standard mit klaren Abläufen und Grenzwerten etabliert werden, um eine breitere klinische Anwendung zu ermöglichen.
