InCept - Patients' perceptions of primary health care provision with respect to access, continuity and coordination: international qualitative perspectives

Abstract

Einleitung Verschiedene Gesundheitssysteme auf der ganzen Welt sehen sich mit drei großen Herausforderungen konfrontiert: einer zunehmenden Belastung durch Multimorbidität in Verbindung mit einer alternden Gesellschaft und einem ungedeckten Bedarf an Allgemeinmedizinern.14-16, 19 Indem sie die erste Anlaufstelle für viele Patienten ist, ein umfassendes Angebot an Gesundheitsdienstleistungen bereitstellt und eine koordinierende Funktion hat, 119 kann die Allgemeinmedizin ein zentraler Teil der Antwort auf diese Herausforderungen sein.34 Die Patientenzufriedenheit, insbesondere in qualitativer Hinsicht, wurde am wenigsten untersucht, wenn es um die Qualität der PC ging.49 Durch den ergebnisoffenen, qualitativen Vergleich der Patientenzufriedenheit in verschiedenen internationalen Gesundheitssystemen wollten wir Erkenntnisse über die Strukturen der Gesundheitsversorgung gewinnen und die Frage beantworten, ob Patienten ihre Bedürfnisse beschreiben können und ob es einen Zusammenhang dieser mit strukturellen Bedingungen gibt. Patienten und Methoden Von Dezember 2019 bis April 2021 haben wir Hausärzte aus verschiedenen Regionen kontaktiert und sie gebeten, potenzielle Interviewpartner zu rekrutieren. Aufgrund ihres Weges durch verschiedene Einrichtungen des Gesundheitssystems war ein Einschlusskriterium ein Schlaganfall, ein Myokardinfarkt (MI) im letzten Jahr oder das Leiden an einer Herzinsuffizienz. Patienten mit einer psychiatrischen Erkrankung wurden ausgeschlossen.30, 31, 62 22 Patienten aus Deutschland, Schweden, der Schweiz und Jersey wurden anhand eines halbstrukturierten Leitfadens interviewt. Es gab insgesamt einen Drop-out. Das Verhältnis zwischen Männern und Frauen war mit dreizehn Männern und neun Frauen und einem Durchschnittsalter von 74 Jahren relativ ausgewogen. Es nahmen deutlich mehr Patienten mit MI als Patienten mit Schlaganfall teil. Die Datensättigung wurde durch strukturierte Interviews erreicht.63 Für die Analyse der transkribierten Interviews wurde in einem gemischt deduktiv-induktiven Verfahren ein Codesystem entwickelt, das aus acht Hauptkategorien und 85 Unterkategorien besteht.53 Ergebnisse Unsere Forschungsfrage kann wie folgt beantwortet werden: Die Wahrnehmung des Versorgungsprozesses durch die Patienten bei und nach akuten Ereignissen wie MI und Schlaganfall kann Aufschluss über die Qualität des Versorgungsprozesses geben und teilweise auch mit strukturellen Merkmalen eines Gesundheitssystems in Verbindung gebracht werden. Gesundheitsprozesse im Allgemeinen wurden als positiv bewertet, wenn der 120

Informationsfluss in einer laienfreundlichen und die Familie einbeziehenden Weise durchgeführt wurde. Nichtärztliches Personal kann Patienten beruhigen und ihnen das Gefühl geben, einen verfügbaren Ansprechpartner im Hintergrund zu haben. Langfristige Kontinuität im Kontext von Vertrauen, Geborgenheit und einer dauerhaften Arzt-Patienten-Beziehung wurde als positiv empfunden. Ein Mangel an weiterführenden Angeboten im Anschluss an die Akutbehandlung wie Herzsportgruppen, Selbsthilfegruppen und Physiotherapie sowie die Bereitstellung von Informationen und Aufklärung über diese wurde von den Patienten bemängelt. Auffallend war, dass vor allem in Deutschland eine schlechtere Kommunikation zwischen Hausärzten und Spezialisten und somit eine schlechtere Informationskontinuität beklagt wurde. Diskussion und Schlussfolgerungen Da Patientenerfahrungen wichtige Informationen liefern können, aber bisher unterrepräsentiert sind49, wird es äußerst wichtig sein, diese Forschung in Zukunft zu verstärken. Dies gilt nicht nur für die Versorgungsprozesse nach Herzinfarkt und Schlaganfall, sondern kann auch auf andere Bereiche der Gesundheitsversorgung übertragen werden. Darüber hinaus kann ein internationaler Vergleich die Informationen über die Präferenzen der Patienten in Bezug auf die Organisation der Gesundheitsversorgung erweitern. Empfehlungen könnten somit an die Gesundheitspolitik und Entscheidungsträger gerichtet werden. Darüber hinaus wurden die folgenden Schlussfolgerungen abgeleitet. Der Informationsfluss zwischen Patienten und Ärzten sollte durch laienfreundliche Erklärungen und die Bereitstellung von Informationen über alle Schritte gegenüber Patienten sowie deren Angehörigen aufrechterhalten werden.65, 67 Dies kann durch Kommunikationstrainings bei Ärzten verbessert werden.67 Da Hausärzte als erste Anlaufstelle in Notfallsituationen ein verzögernder Faktor sein können93, 94, ist die Aufklärung von Patienten über Notfallsymptome wichtig.93-95 Der Informationsfluss zwischen verschiedenen Gesundheitsdienstleistern sollte aufrechterhalten werden, um die Informationskontinuität zu verbessern. Gerade vulnerable Patientengruppen wissen Informationskontinuität zu schätzen, welche zu höherer 121

Patientenzufriedenheit, Vertrauen und Sicherheit führen kann.78 Die Einführung einer elektronischen Gesundheitsakte in Deutschland scheint daher ein sinnvoller Schritt zu sein.6, 78 Nichtärztliches Personal kann als niedrigschwellige Anlaufstelle, der Vertrauen entgegengebracht wird, fungieren71-74, kann den Bedarf an mehr Beratung innerhalb des Gesundheitssystems entlasten45 und kann angesichts des zunehmenden Hausärztemangels eine Rolle spielen.68, 69, 75 Nötig wären APNs als niedrigschwellige Ansprechpartner in Hausarztpraxen71- 74, sowie Gesundheitslotsen, die unabhängig von Hausarztpraxen agieren und den Patienten mit Rat, Anleitung und Informationen zur Seite stehen können.45, 77 Darüber hinaus könnte die Dichte an gesundheitsfördernden Angeboten, z.B. Herzsportgruppen, durch den Einsatz von nicht-ärztlichem Personal erhöht werden.84, 87, 88 Primärversorgungszentren können verschiedene Vorteile bieten. Es scheint sinnvoll zu sein, Teams als Ganzes zu schulen. In diesem Zusammenhang ergibt sich die Rolle von core coordinators. Ein zentraler Koordinator, der den Patienten kennt und ihn durch das System führen kann, kann sich positiv auf die Patientenerfahrungen auswirken.82, 83 Mit dem Hausarzt als zentralem Koordinator könnte die longitudinale Kontinuität gestärkt werden, was wiederum Vertrauen und Sicherheit schaffen kann und besonders von chronisch und schwer kranken Patienten wertgeschätzt wird.78, 79 Da kurze Anfahrtszeiten zu Gesundheitsangeboten als Erleichterung und lange als Belastung empfunden wurden, könnten Zentren der PVZs die Patientenzufriedenheit verbessern, indem sie den Patienten durch die Zusammenführung mehrerer Anbieter an einem Ort Anfahrtszeit ersparen.90 Die Wartezeiten für Hausarzt- und Facharzttermine waren in unserer Studie in Deutschland meist zufriedenstellend, während sich die Patienten in Jersey und Schweden durch lange Wartezeiten stark beeinträchtigt fühlten. Da Wartezeiten auch in Deutschland der Hauptgrund für unerfüllte Gesundheitsbedürfnisse sind und somit eine wichtige Rolle beim Zugang zur Gesundheitsversorgung spielen91, sollten sie stets beachtet werden.

Introduction Different health care systems across the world are confronted with three main challenges: an increasing burden of multimorbidity combined with an aging society and an unmet need for GPs (general practitioners).14-16, 19 By being first point of contact, providing a comprehensive range of health care services and having a coordinating function, PC (Primary care) can be a central part of the answer.34 Patient satisfaction, especially in a qualitative manner, was studied least often, when the quality of PC was examined.49 By comparing patient satisfaction in different international health systems in an open-ended, qualitative manner, we aimed to derive insights about health care structures and answer the question, whether patients can describe their requirements and whether there is a link to structural conditions. Patients and methods From December 2019 to April 2021, we contacted GPs from different areas and asked them to recruit potential interview partners. Because of their pathway through various institutions of the health care system, stroke or myocardial infarction (MI) during the past year or heart failure were inclusion criteria. We excluded patients with a psychiatric disease.30, 31, 62 22 Patients from Germany, Sweden, Switzerland, and Jersey were interviewed, using a semi-structured guideline. There was one drop-out in Germany. The overall male to female ratio was relatively balanced with thirteen men and nine women with an average age of 74 years. Significantly more patients with MI than patients with stroke participated. Data saturation was achieved through structured interviews.63 For analysing the transcribed interviews, a code system was developed in a mixed deductive inductive way, consisting of eight main categories and 85 subcategories.53 Results As far as our research question is concerned, it can be answered as follows:Patients' perceptions of their care process in and after acute incidents such as 117 MI and stroke can provide information about the quality of their care process and can also be partially related to structural characteristics of a health care system. Health care processes in general were considered as positive if a flow of information was accomplished in a lay-friendly and family involving way. Non- physician staff can create reassurance and provide the patient with the feeling of having an available contact person in the background. Longitudinal continuity in the context of trust, a sense of security, and a long-lasting doctor-patient relationship was perceived as positive. A shortage of continuative offers following acute treatment such as heart sport groups, self-help groups and physiotherapy, as well as the provision of information and education about it was criticized by patients. It was conspicuous, that especially in Germany poorer communication between PC physicians and specialists as well as worse informational continuity was bemoaned. Discussion and conclusions Since patients' experience can provide important information but has been underrepresented to date49, it will be extremely important to strengthen this research in the future. This does not only apply to the care processes after MI and stroke but may very well be transferred to other areas of health care. Furthermore, international comparison can expand information about patients' preferences in relation to healthcare organization. Recommendations could be addressed to health policy and decision-makers. Besides that, the following conclusions were derived. The flow of information between patients and physicians should be maintained by the use of lay-friendly explanations and the provision of information about all steps towards patients as well as their relatives.65, 67 This can be improved through communication training of physicians.67 As GPs as a first point of contact can be a delaying factor in emergency situations93, 94, the education of patients regarding emergency symptoms is important.93-95 The flow of information between different health care providers should be maintained in order to enhance informational continuity. Especially vulnerable patient groups value informational continuity, which can lead to higher patient satisfaction, trust and security.78 Thus, the introduction of an electronic health record in Germany seems to be a 118 reasonable step.6, 78 Non-physician staff can function as a low threshold and trusted contact point for patients71-74, can relief the need for more guidance within the health care system45 and can play a role in view of the increasing GP shortage.68, 69, 75 Needed professions would be APNs within GP practices serving as an easy, highly trusted contact person71-74, as well as health pilots, acting independent of GP practices and assisting the patient with advice, guidance, and information.45, 77 Above that, the density of health promoting offers, for example cardiac (sport) groups could be increased by relying on non-physician staff.84, 87, 88 Primary health care centers can offer various advantages. It seems to make sense to educate teams as a whole. In this context, the role of core coordinators arises. Having a core coordinator, who knows the patient and can guide him or her through the system, can have a positive impact on patients' experiences 82, 83 With the GP as a core coordinator, interpersonal continuity could be strengthened, which in turn can create trust and security and is favored especially by chronically and seriously ill patients.78, 79 As short access routes to health care offers were reported to be a relief and long ones a burden, primary health care centers could improve patient satisfaction by saving patients travel time due to the unification of several providers at one location.90 Waiting times for GP and specialist appointments were rather satisfactory in our study in Germany, while Jersey and Swedish patients felt highly affected from long waiting times. As waiting times are also the main reason for unmet health care needs in Germany and thus play an important role in accessing health care91, they should always be observed.